Акценти реформ-2. Системні перетворення української охорони здоров'я крізь призму міжнародного досвіду

1. 1. Генерування ресурсів
2. 2. Об'єднання ризиків
3. 3. Закупівля послуг
4. 4. Система надання послуг
5. підсумки

Резюме. В ході недавньої наради в Адміністрації Президента України експерт Світового банку Олександр Кацага проаналізував міжнародний досвід реформ охорони здоров'я і змалював перспективи України на цьому шляху

В ході недавньої наради з питань реформування системи медичного обслуговування (початок див. «Щотижневик АПТЕКА» № 49 (820) від 19 грудня 2011 року), що відбувся 12 грудня 2011 року в Адміністрації Президента України (АПУ), яка головує на нараді Ірина Акімова , перший заступник голови АПУ, неодноразово підкреслювала важливість аналітичного вивчення та практичного застосування передового міжнародного досвіду. Саме цьому питанню був присвячений оглядовий доповідь «Реформування системи охорони здоров'я України в світлі сучасних міжнародних тенденцій», представлений увазі слухачів (заступників губернаторів з питань галузі охорони здоров'я, керівників обласних і міських управлінь охорони здоров'я з усіх регіонів України) Олександром Кацагой, експертом-консультантом Світового банку по політиці і фінансуванню охорони здоров'я.

Посилаючись на сучасні погляди і підходи, зокрема відображені в постулатах Талліннської хартії по системам охорони здоров'я (ВООЗ, 2008), оратор підкреслив, що система охорони здоров'я - це більше, ніж надання медичної допомоги. Система охорони здоров'я передбачає значно ширший комплекс заходів щодо захисту здоров'я, продовження життя, забезпечення активного довголіття і добробуту. І що особливо важливо з точки зору фінансування охорони здоров'я, інвестиції в здоров'я - це інвестиції в майбутнє людський розвиток.

Добре функціонуючі системи охорони здоров'я рятують більше життів, а країни, які вкладають достатньо коштів в охорону здоров'я і підтримання людського капіталу, досягають більш високого рівня економічного розвитку: між обсягами цільових інвестицій держави в соціально-медичну сферу і макроекономічними досягненнями країни існує прямий зв'язок.

За оцінками Світового банку, перед Україною в даному контексті простягається величезне поле для поліпшення: в даний час середня очікувана тривалість життя в нашій країні знаходиться на рівні країн Західної Європи в 1952 р, а смертність - на рівні країн з куди меншим рівнем доходу на душу населення (табл. 1 і рис. 1).

Мал. 1

Середня очікувана тривалість життя: історичний тренд для ЄС-15 (1945-2006) в зіставленні з даними по ряду європейських і центрально-азіатських країн (2006).
Джерело: Mortality.org (підрахунки ВООЗ і Світового банку).

Країни ВВП на душу населення, дол. США Смертність (чоловіки) на 100 тис. Населення Бенін 1250 349 Гаїті 1070 329 Гана 1240 350 Гвінея 1130 380 Того 770 371 Україна 6110 384

Наведені дані свідчать, що країни з приблизно схожим рівнем економічного розвитку забезпечують тривалість життя свого населення приблизно на 10 років більшу, ніж Україна. Дуже високий рівень смертності, особливо серед чоловіків працездатного віку (а це економічний потенціал країни), крім інших зобов'язань, які держава несе перед своїм народом. Це означає, що, виходячи з рівня свого економічного розвитку, Україна може і повинна зробити більше для того, щоб громадяни країни жили набагато довше. Відповідно, необхідне реформування системи охорони здоров'я в контексті тих цілей і завдань, які обумовлені програмою економічного розвитку до 2014 р Ці цілі зрозумілі, адекватні та, яку можна втілити:

• забезпечити якість наданої медичної допомоги;
• забезпечити її ефективність (отримати великі результати від вкладених коштів);
• змінити стиль життя;
• поліпшити доступ до медичних послуг.

Ясні і необхідні для цього дії:

• здійснити реформування системи фінансування, починаючи з методів розподілу бюджету;
• усунути структурні диспропорції, підвищити ефективність системи надання медичної допомоги;
• переглянути підходи до профілактики та лікування, привівши їх у відповідність з поточними потребами (поряд з перетвореннями організаційних механізмів і системи фінансування вкрай важливо провести оцінку використовуваних медичних технологій і забезпечити повсюдне впровадження принципів, які базуються на доведених методах і способах лікування).

Теоретично функції системи фінансування охорони здоров'я розглядаються в контексті чотирьох основних блоків:

1. генерування ресурсів;

2. об'єднання фінансових коштів і фінансових ризиків;

3. закупівля послуг;

4. надання послуг.

1. Генерування ресурсів

Україна витрачає на охорону здоров'я 3,9% ВВП, приблизно стільки ж становлять приватні витрати. Це мало в порівнянні з розвиненими країнами і не відповідає реальним галузевим потребам, особливо в розділі державного фінансування. Однак просте збільшення бюджетного фінансування саме по собі не призведе до бажаних результатів. Крім збільшення обсягу вкладень дуже важливо зробити ключові кроки щодо забезпечення ефективного використання коштів, що виділяються. У світлі цього принципово важливі дві позиції:

• забезпечити реальний розрив зв'язку бюджету з інфраструктурою: перенаправити фінансування з інфраструктури на потреби населення;
• збільшити державні витрати в тісній зв'язці з підвищенням ефективності роботи галузі.

На практиці сьогодні весь бюджет розраховується на ліжко, на лікаря, детально за статтями і кошторисами. Хоча Міністерство фінансів керується формулою розподілу по подушного принципу, потрапляючи в регіони, далі ці гроші розподіляються залежно від потужностей. Такий підхід посилює сформовані перекоси, менеджери демотивовані здійснювати як ресурсозбереження, так і реальну реструктуризацію.

Ділячись враженнями від своїх поїздок по регіонах України і спілкування з експертами на місцях, А. Кацага повідомив, що в стаціонарах знаходиться 30-70% пацієнтів, які можуть лікуватися на первинному рівні. При цьому ніхто не має стимулів до реструктуризації для скорочення кількості ліжок, щоб тим самим не зменшити фінансування, а перерозподілити кошти на підвищення оснащеності ліжка, придбання обладнання, підвищення заробітної плати медичним працівникам. Тому так необхідно синхронізувати збільшення обсягу виділених ресурсів з підвищенням галузевої ефективності - в іншому випадку система охорони здоров'я може виявитися бездонною бочкою: результатів не буде, якщо система працює неефективно. Наводилися приклади, коли деякі держави протягом 5 років збільшували свої витрати на охорону здоров'я втричі (!), Проте результативність таких заходів опинялася низькою: розмах неформальних платежів, показники якості наданої медичної допомоги залишалися на колишньому рівні. Тому що фінансування і інвестиції в неефективну систему призводять тільки до збільшення масштабів неефективності: можна будувати нові лікарні, відкривати нові ліжка, але все це не піде на користь, не відображатиметься в підвищенні якості лікування та поліпшення здоров'я пацієнтів.

2. Об'єднання ризиків

Питання консолідації бюджетів породжує навколо себе багато дискусій і зустрічає найбільший опір. Консолідація є не самоціллю, а інструментом для реалізації комплексу стратегічних цілей, від досягнення яких залежить кінцевий результат реформ, зокрема створення єдиного медичного простору. Серед основних цілей консолідації міжнародний експерт назвав:

• забезпечення солідарності й рівності прав громадян у доступі до системи державних гарантій;
• створення умов для реструктуризації;
• забезпечення раціонального маршруту руху пацієнтів;
• ефективне використання медичного обладнання та потужностей;
• в результаті - підвищення ефективності використання ресурсів галузі.

Коли бюджет зосереджений на рівні району, можна побачити різницю фінансування на душу населення в рази, і це фінансування буде чітко залежати від окремо взятого губернатора або чиновника іншого рангу. Досвід багатьох країн показує, що практично неможливо здійснити реальну реструктуризацію системи охорони здоров'я, коли сусідять лікувально-профілактичні установи, одне з яких фінансується з районного бюджету, друге - з міського, третє - з обласного. Кожен бюджет і кожна структура боротимуться за свої потужності. В результаті розмиваються функції, не забезпечується ефективна навантаження на лікаря, хірурги здійснюють 5-6 операцій в місяць (що вкрай недостатньо для підтримання належного рівня кваліфікації) і т.д. - тому, крім свого прямого призначення об'єднання фінансових ризиків, консолідація бюджетів відіграє велику роль в ефективній організації і плануванні медичної мережі.

У цьому контексті доповідач навів ряд прикладів консолідації бюджетів охорони здоров'я: на рівні області / провінції (Канада, Австралія), країни (Нова Зеландія, Великобританія). З 2008 р в 9 регіонах Російської Федерації був успішно проведений експеримент по «одноканальному» фінансуванню, а з 2012 р його планується розширити на інші регіони. Однак в якості прикладу, найбільш близького для України, А. Коцага вказав на Казахстан: пострадянську країну з більш-менш таким самим кількістю населення і територією (табл. 2). Коли там серйозно зайнялися реформами (2000), однією з головних проблем було підняти бюджет на рівень області. Однак політична воля взяла гору, зроблені кроки реформ виявилися дуже успішними і держава пішла далі, піднявши в 2010 р бюджет стаціонарної допомоги до рівня країни. Тобто, кожен хворий, в якій би з областей він не лікувався, отримує центральне фінансування (на ділі виконується принцип «гроші йдуть за пацієнтом по всій країні»). На думку експерта, такий високий рівень консолідації для України малопріменім (занадто велика чисельність населення і високий ризик втратити керованість), а ось рівень консолідації бюджету охорони здоров'я на рівні області був би для неї оптимальним.

Таблиця 2Казахстан: основні етапи реформ охорони здоров'я

1992-95 1996-98 1999 2000-04 2005-09 З 2010 р Джерело фінансування Бюджет Бюджет + ОМС Бюджет Бюджет Бюджет Бюджет Рівні акумулювання і фінансування Район Область, район (бюджет) Область (ФОМС) область Район область Республіка фінансує організація МОЗ, ЗНЗ, РБО МОЗ, ФОМС, ЗНЗ, ТРОЯНД МОЗ МОЗ, ЗНЗ, РБО МОЗ, ЗНЗ МОЗ Методи фінансування Кошторис Кошторис, ПН, койко-день, КЗГ Кошторис, КЗГ, ПН Кошторис КЗГ, ПН КЗГ , ПН + стимулююча складова

3. Закупівля послуг

Важливо створити так званого покупця, тобто - визначити організацію, яка акумулює ресурси і виконує функції стратегічного платника. Доповідач висловив співчуття у зв'язку з тим, що багато обласних управлінь охорони здоров'я сьогодні виконують досить «механічну» функцію розподілу ресурсів за кошторисом, тобто грають роль «пасивного платника». Видатна роль і найважливіше місце в управлінні охороною здоров'я належить ефективному інформованому платнику за медичну допомогу, який створює і використовує різні додаткові стимули для впливу на поведінку постачальників. Ці стимули можуть бути сьогодні одними, а завтра іншими. Але головне: приймати рішення по управлінню бюджетом повинні професіонали, які знають принципи організації надання медичної допомоги. Методи фінансування в такій системі виконують роль інструменту для закупівлі, що створює стимули для постачальників (останні є самостійними організаціями, які мають право приймати рішення з управління ресурсами). Але ефективну систему закупівлі не створити на порожньому місці, для цього повинні бути в наявності:

• добре підготовлені менеджери охорони здоров'я, які наділені достатніми повноваженнями в управлінні ресурсами і при прийнятті рішень;
• розвинена інформаційна система (без достовірної перевіреної статистики неможливо адекватно оцінити, а значить і успішно провести реформи);
• можливості у постачальників правильно реагувати на створювані стимули.

Виступаючий змальовував образ менеджера системи охорони здоров'я, який збирається виконувати роль інформованої стратегічного покупця медичних послуг. З одного боку, він по руках і ногах пов'язаний статтями витрат (харчування, медикаменти, комунальні послуги, інвентар та ін.), З іншого - обкладений бюджетними програмами, на його відповідальності стаціонар і поліклініка. І ось коли він починає займатися реформами, навколо нього з'являються з перевірками представники контрольно-ревізійного управління та санітарно-епідеміологічного нагляду, прокуратури та податкових органів, які в кожному русі менеджера прагнуть знайти якийсь підступ. А. Кацага засвідчив на власному досвіді, що в кількох країнах реформи охорони здоров'я провалилися саме з тієї причини, що цьому ключовому учаснику процесу реформування не дали можливості реально працювати.

4. Система надання послуг

Були відзначені такі характерні особливості української системи охорони здоров'я, як надлишкова за кількістю ліжок лікарняна мережа і завищена тривалість середнього перебування на ліжку. З цього випливає невідворотність досить серйозної реструктуризації в ході реформування, до ключових досягнень якого в цій сфері будуть віднесені:

• розширення діапазону послуг сімейних лікарів;
• зростаюче значення першого контакту;
• впровадження зміцнення здорового способу життя і профілактики захворювань;
• перехід від лікувально-біомедичної моделі до психосоціальної підходу;
• поліпшення командної роботи;
• впровадження в практику доказових настанов;
• зміщення акценту з вторинного на первинний рівень.

Сьогодні для України як і раніше властива класична система надання медичної допомоги радянського зразка: в значній мірі дефрагментірован і практично позбавлена ​​вертикальної структури, забезпечена відокремленими стаціонарами «під» кожну хворобу і кожен орган. Весь обсяг уваги зосереджений на регламентованої стаціонарної допомоги. Тут піраміда ґрунтується на своїй вершині або стоїть на голові. Реформована ж система охорони здоров'я, навпаки, являє собою вертикально інтегровану модель, в ній присутній прообраз госпітальних округів, наявні консультативно-діагностичні центри, але основу піраміди (що знаходиться, як і належить, знизу) становить система первинної медичної допомоги (рис. 2). Дуже важливо забезпечити, щоб 70% звернень завершувалися на рівні тієї організації, в яку пацієнт звернувся.

Мал. 2

Моделі систем охорони здоров'я

підсумки

На закінчення А. Кацага назвав 4 умови, без дотримання яких, на його думку, неможливий успіх реформ системи охорони здоров'я:

• політична воля до проведення реформ;
• добре продуманий дизайн стратегії;
• розуміння менеджерами обласного рівня ідеології перетворень;
• позитивне ставлення до реформ з боку медичної громадськості.

Однак навіть при синхронному наявності цих чотирьох доданків, необхідно враховувати, що:

• галузь охорони здоров'я - досить інерційний механізм: в більшості випадків результати перетворень стають помітними не раніше ніж через 4-5 років;
• система охорони здоров'я зачіпає інтереси більшості громадян країни, тому кожен крок повинен бути вивірений, а громадськість не тільки обізнана щодо перебігу реформ, а й прямо залучена в нього;
• при проведенні реформ завжди є як «ті, хто програв», так і чинять опір: цей факт, з одного боку, вимагає політичної волі і рішучості, а з іншого, не повинен нікого розчаровувати і розхолоджувати.

- Реформи охорони здоров'я - дуже слизька дорога. Не один і не два президента США позбулися своїх постів або, як мінімум, не зайняли їх вдруге саме через ставлення до реформ сектора охорони здоров'я, настільки потужним лобі відрізняється останній. Однак при сформованому в охороні здоров'я стан справ у України немає альтернативи реформам: вони неминучі. І все у вас вийде, - запевнив присутніх експерт-консультант Світового банку.

від редакції

Закінчення буде в одному з найближчих номерів «Щотижневика АПТЕКА» в рамках завершальній статті триптиха «Акценти реформ» з підзаголовком «Від теорії до практики», де будуть розглянуті деякі проміжні підсумки і наступні етапи системних перетворень охорони здоров'я, якими поділилися на нараді в АПУ представники 5 регіонів України: Вінницької, Донецької, Дніпропетровської, Полтавської та Харківської областей.

вперше опубліковано
в «Щотижневику АПТЕКА» від 19.12.2011 р